A tese de doutorado defendida em julho de 2016 por Bruno Sanches (UFMG) demonstrou que a resistência do H.pylori à claritromicina nas 5 regiões do Brasil ocorreu em 16.9% da população, índice considerado limítrofe para utilização do esquema tríplice.

Com base nestes dados, o último Consenso Brasileiro sobre H. pylori (Bento Gonçalves – RS – 2017) recomendou aumentar a duração da terapia tríplice de 7 para 14 dias.

Temos em nosso país três opções de kits com o esquema tríplice completo, que diferem apenas no tipo de IBP associado aos antibióticos: lanzoprazol (Medley), omeprazol (Aché) e esomeprazol (EMS). Os medicamentos podem, a critério do médico, serem receitados individualmente, inclusive optando por outros IBPs, como o pantoprazol ou o rabeprazol.

Todos os IBPs inibem a secreção ácida pelo mesmo mecanismo, bloqueando as bombas de prótons (H – K – ATPase) das células parietais do estômago. Na prática clínica, em doses adequadas, não existem diferenças significativas de eficácia entre eles.

Está bem demonstrado que quanto maior a inibição da secreção ácida, maior a eficácia do esquema tríplice, pois além de aumentar a estabilidade, a biodisponibilidade e a concentração destes antibióticos no estômago, os IBPs exercem efeito bactericida, inibindo a urease do H. pylori.

Como os alimentos estimulam a secreção de ácido pelas células parietais do estômago, os IBPs devem ser administrados em jejum, meia hora antes das refeições, para que, absorvidos, possam encontrar o maior número de bombas de prótons ativadas, aptas a serem bloqueadas (nestas condições, em torno de 75% das bombas estão ativas). As restantes, inativas, não são bloqueadas, e podem secretar ácido quando estimuladas por novas refeições.

Os IBPs presentes na circulação são rapidamente metabolizados e inativados no fígado, pelas enzimas CYP2C19 e CYP3A4, permanecendo na circulação durante apenas 60 minutos. Apesar desta curta permanência na circulação, a inibição ácida persiste até que as bombas de prótons sejam substituídas por novas, o que ocorre após aproximadamente 24 horas. Como a eficácia dos IBPs em aumentar o pH do estômago diminui após 10-14 horas da ingestão, para erradicação do H. pylori eles devem ser administrados 2 vezes/dia, antes da primeira e da última refeição.

O lansoprazol e o rabeprazol alcançam o pico de inibição máxima da acidez após o primeiro dia de sua administração, enquanto que o omeprazol, o esomeprazol e o pantoprazol só atingem o nível máximo após 5 a 7 dias de administração diária.

Para garantir o máximo de inibição da acidez gástrica, minha sugestão para o tratamento com a terapia tríplice é administrar primeiramente apenas os IBPs durante 7 dias (1 cápsula antes do café da manhã e 1 cápsula antes do jantar) e, a partir daí, prosseguir com o esquema tríplice: IBP + claritromicina + amoxicilina. Para potencializar a eficácia é possível acrescentar também mais uma dose de IBP antes do almoço e outra ao deitar, aproveitando as 28 cápsulas contidas no kit, e dispensando a manutenção do IBP após o término do tratamento.

Foi demonstrado que a administração do esquema tríplice durante 14 dias aumenta a taxa de erradicação. Neste caso, o paciente necessitará adquirir dois kits do medicamento, que poderá ser administrado do mesmo modo, iniciando com os IBPs uma semana antes de introduzir o esquema tríplice.

Na impossibilidade de avaliar a resistência do H. pylori à claritromicina, o Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori 2016” recomenda que nas regiões com índices de resistência acima de 15% deve ser utilizado outro recurso terapêutico, como por exemplo, o “esquema concomitante”: IBP + claritromicina + amoxicilina + nitrimidazólico, durante 14 dias.

Este estudo prospectivo, tipo Cohort, desenvolvido por pesquisadores chineses da Universidade de Beijing, da Harvard Scholl of Public Health e da Universidade de Oxford, envolveu meio milhão de homens e mulheres entre 30 a 79 anos de idade, habitantes de dez regiões da China.

Esses indivíduos, avaliados pelo programa China Kadoorie Biobank em 2004 e 2008, foram acompanhados durante sete anos. Os participantes responderam a um minucioso questionário, que investigou suas características sócio demográficas (idade, sexo, educação, ocupação, estado civil, renda familiar) e seus hábitos de vida (prática de atividade física, consumo de álcool, de cigarro, de carne vermelha, de frutas frescas, de vegetais), histórico de saúde (índice de massa corpórea, hipertensão, diabetes, doença hepática) e histórico familiar.

Na primeira avaliação foram excluídos os indivíduos portadores de câncer, doença cardíaca ou acidente vascular cerebral. A equipe médica foi treinada para aplicar um questionário que incluía a seguinte abordagem: com que frequência você consumiu alimentos com pimenta no último mês?, sendo elencadas as opções: nunca; de 1 a 2 dias por semana; de 3 a 5 dias por semana e de 6 a 7 dias por semana.

Nos sete anos subsequentes, dentre os indivíduos acompanhados foram registrados 20.224 mortes. Constatou-se que aqueles que utilizavam pimenta nos alimentos, pelo menos de 1 a 2 vezes por semana, tiveram 10% de redução no risco de mortalidade em relação aos que ingeriam pimenta menos do que 1 vez por semana. Os que faziam uso da pimenta por 3 ou mais dias na semana tiveram índice de 14% na redução da mortalidade geral — redução esta não influenciada por idade, sexo, índice de massa corpórea e nem por prática de atividade física.

Há muitos anos estudos sugerem que a capsaicina — o componente ativo da pimenta tipo chili, responsável por seu sabor picante — tem efeito analgésico, anti-inflamatório e diminui o risco de obesidade, de diabetes, de alguns tipos de câncer, de doenças cardiovasculares, digestivas e dermatológicas (Sharma Sk et al, European Journal of Pharmacology 2013;720:55-62).

A surpreendente conclusão foi reforçada pelo resultado de um estudo populacional randomizado, que teve por objetivo avaliar a eficácia do check-up para os cidadãos da Dinamarca, que consistia em consulta médica, exames de rotina e recomendações individualizadas sobre hábitos saudáveis de vida. Publicado no BMJ, em 21 de junho de 2014, o estudo envolveu todos os habitantes da região oeste de Copenhagen, na faixa dos 30 aos 60 anos de idade, randomizados em dois segmentos: o grupo intervenção, submetido a check-up anual durante o período de 5 anos e o grupo controle, apenas sob observação, durante o mesmo período. Avaliação realizada após 10 anos não encontrou diferenças significativas entre um grupo e outro, considerando-se incidência de doença cardíaca isquêmica, acidente vascular cerebral e mortalidade. A partir destes dados, o governo da Dinamarca suspendeu o programa de check-up que até então vinha sendo concedido à população.

Os serviços médicos que oferecem check-up devem priorizar os exames clínicos (anamnese e exame físico completo), solicitando exames complementares caso a caso, para avaliação das condições atuais da saúde do paciente, diagnóstico precoce e prevenção de doenças. Em minha opinião este é o procedimento adequado a ser adotado para indivíduos saudáveis e assintomáticos, evitando, sempre que possível, exames sofisticados ou invasivos que como sabemos podem desnecessariamente evoluir para overdiagnosis.

Vários trabalhos foram desenvolvidos nos últimos anos para identificar medicamentos que possam ser eficazes para o tratamento desta doença cada vez mais frequente. Um dos melhores estudos foi realizado na Universidade de Virginia, EUA, que investigou o efeito da vitamina E, da pioglitazona, e do placebo em 247 pacientes adultos com esteatose hepática não alcóolica (EHNA) não diabéticos, durante dois anos.

A vitamina E na dose de 800 UI/dia ocasionou melhora histológica significativa em relação ao placebo (43% x 19%, p = 0,001), com diminuição da esteatose, das enzimas hepáticas e da inflamação lobular, mas não dos índices de fibrose.

Os pacientes medicados com pioglitazona (30mg/dia) não tiveram melhora significativa de EHNA, mas os índices de esteatose e ALT diminuíram em relação ao grupo de pacientes que receberam placebo (N Engl J Med 2010;362:1675).

Metanálise de cinco estudos randomizados demonstrou que a pioglitazona, que melhora a sensibilidade à insulina, melhora também a esteatose e a inflamação hepática em pacientes com EHNA (Aliment Pharmacol Ther 2011;34:274).

Foi demonstrado que o uso prolongado de doses altas de vitamina E está relacionado com aumento na incidência de câncer de próstata (JAMA 2011;306:1549). Por este motivo muitos especialistas recomendam doses menores de vitamina E (400 UI/dia), mas não existem ainda estudos baseados nesta posologia e nem em relação à duração do tratamento. O uso prolongado de pioglitazona pode aumentar a incidência de câncer de bexiga (Diabetes Care 2011;34:916).

Recente estudo randomizado duplo cego demonstrou que o liraglutide (agonista dos receptores GLP-1) utilizado para tratamento de diabetes e para emagrecimento melhora a histologia hepática nos pacientes com EHNA (J Hepatol 2015;62:5). Seu efeito hepatoprotetor necessita, entretanto, ser comprovado em estudos controlados com maior casuística.

O efeito hepatoprotetor dos polifenois e fitoterápicos foi extensamente revisado por pesquisadores espanhóis e mexicanos (World J Gastroenterol, junho e outubro 2014). Estas revisões concluem que a ação antioxidante e hepatoprotetora destas substâncias foram demonstradas apenas em cultura de células e em animais de laboratório.

Revisão sistemática dos trabalhos publicados demonstrou que a silimarina, um dos fitoterápicos mais estudados e receitados, especialmente no Brasil, não tem efeito hepatoprotetor comprovado (Am J Med 2002;113:506).

Os distúrbios metabólicos que frequentemente estão associados com a esteatose devem ser identificados e tratados adequadamente. As estatinas podem ser receitadas para o tratamento da hiperlipemia mesmo nos pacientes com aumento das transaminases. Estudo prospectivo e randomizado, realizado na Grécia em 437 pacientes com aumento das enzimas hepáticas até 3 x acima do limite normal demonstrou que a estatina ocasionou, após três anos, diminuição das transaminases e dos índices de mortalidade cardiovascular (Lancet 2010;376:1916).

Na falta de evidências científicas consistentes continuam válidas as diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia: ainda não há medicamento aprovado para tratamento da esteatose/EHNA (WGO Global Guidelines, 2012).

O único tratamento reconhecidamente eficaz para EHNA é a redução de peso, através de mudança nos hábitos de vida (dieta + exercícios físicos). Esta é a conduta orientada pelas diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia e pelo Consenso da American Association for the Study of Liver Diseases (Hepatology 2012;55:2005).

Estudo prospectivo realizado em Cuba com 293 pacientes, com a colaboração de pesquisadores da Espanha e dos Estados Unidos, reforçou a importância da perda de peso no tratamento da EHNA. Após 12 meses constatou-se que a perda de ≥ 10% do peso corpóreo mediante mudança nos hábitos de vida (dieta + exercícios físicos com orientação de equipe multidisciplinar) ocasionou resolução da EHNA em 90% dos pacientes e regressão da fibrose hepática em 45% (Hepatology 2015;149:367).

A influência da perda de peso na cura da esteatose é observada também nos obesos submetidos à gastroplastia. Cirurgia bariátrica realizada na França em 109 pacientes com obesidade mórbida e EHNA ocasionou após 12 meses resolução da doença hepática em aproximadamente 85% dos pacientes (Hepatology 2015;149:379).

E os pacientes magros com esteatose hepática?
Estima-se que 10% a15% dos casos de EHNA não são obesos (J Hepatol 2011;54:1244). Como não existem medicamentos comprovadamente eficazes, além de recomendar hábitos saudáveis de vida, o médico deve também investigar e tratar eventuais co-morbidades.

Finalmente, julgo oportuno tranquilizar o paciente saudável com diagnóstico de esteatose e sem evidências de EHNA, pois o prognóstico é bom, desde que ele mantenha hábitos saudáveis de vida.

Na última década, em todo o mundo, cada vez mais os clínicos, otorrinolaringologistas e pneumologistas estão prescrevendo IBPs, para estes casos na suposição que estão relacionados com doença do refluxo gastro esofágico atípicas. Estes pesquisadores alertam que as alterações descritas na faringe como sugestivas de refluxo não são confiáveis e que a PHmetria pode apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos.

Nos casos de dúvida diagnóstica, especialmente quando existem “sinais de alarme” (disfagia, odinofagia e sangramento), devem ser solicitados exames complementares.

As transaminases (TGO e TGP), atualmente denominadas aminotransferases (AST e ALT) são enzimas do fígado que têm seus níveis sanguíneos aumentados, quando existe lesão nas células hepáticas.

Os valores de referência utilizados pelos laboratórios são obtidos pela média dos resultados encontrados na população saudável, com desvio padrão estimado em ± 2, significando que em 2,5% da população normal os resultados ficam acima do limite superior. Assim, pequenas elevações nos níveis das enzimas hepáticas, (menos de duas vezes acima do valor de referência), podem ocorrer em indivíduos normais (N Engl J Med 2000;342:1266).

A gamaglutamil transpeptidase (Gama GT) aumenta nas lesões dos hepatócitos e na colestase. É uma enzima lábil, pouco específica, que pode se apresentar elevada mesmo quando não existe lesão no fígado, a exemplo da pancreatite, diabetes, enfarto do miocárdio, insuficiência renal, doença celíaca e após exercício físico intenso. Aumento isolado da Gama GT (com níveis de AST e ALT normais) pode ocorrer pela ingestão de álcool e barbitúricos, mesmo sem evidências de lesões hepáticas.

Do mesmo modo que a Gama GT, a fosfatase alcalina é uma enzima que aumenta nos casos de colestase, mas também aparece elevada nas doenças ósseas e no terceiro trimestre da gravidez.

São necessárias algumas investigações para podermos concluir se estas pequenas alterações estão ou não relacionadas à eventual doença As causas mais frequentes são o álcool, esteatose hepática, medicamentos e as hepatites B e C.

A tolerância do fígado ao álcool varia muito de indivíduo para indivíduo. Para alguns, mesmo o beber esporádico, “socialmente”, pode acarretar aumento das enzimas hepáticas, especialmente da Gama GT e AST (relação AST: ALT pelo menos 2:1, quando relacionado ao álcool). Para poder descartar tal hipótese, o clínico deve recomendar abstinência total por 1 a 2 meses e, após esse período, solicitar a repetição dos exames. Se os novos resultados se apresentarem normais, o paciente pode ser liberado, com o alerta sobre sua sensibilidade ao álcool e à necessidade de dosar o consumo, quando eventualmente quiser tomar um drink.

A esteatose hepática, é diagnosticada pela ultrassonografia abdominal e pela elevação dos níves da ALT. Do mesmo modo que a obesidade, sua prevalência está aumentando atingindo atualmente 20% da população mundial e 70% dos pacientes com diabetes tipo II. Em 3 a 5% dos casos o aumento da gordura no fígado provoca inflamação dos hepatócitos(esteato hepatite não alcoólica), com elevação dos níves de AST e risco de elevação para cirrose e hatocarcinoma (BMJ 2014:349:g 45 96).  A orientação para esses pacientes deve ressaltar a importância de hábitos saudáveis, como os propagados cuidados com a dieta e a prática regular de exercícios físicos, solicitando repetição dos exames após um ano.

Medicamentos também podem ocasionar elevação das enzimas hepáticas, especialmente os antiinflamatórios, antibióticos, antiepiléticos e até mesmo ervas medicinais. O diagnóstico é difícil, exigindo um trabalho investigativo mais cauteloso: sendo possível, deve-se suspender ou substituir a substância suspeita, e repetir os exames após algumas semanas.

As hepatites crônicas por vírus B e C são assintomáticas nas fases iniciais e devem sempre ser investigadas: HBsAg, antiHBc e antiHCV. Se os exames forem positivos, encaminhar para especialista; atualmente dispomos de medicamentos eficazes, disponibilizados até mesmo pelo SUS.

Quando as alterações nas enzimas persistem sem diagnóstico é necessário prosseguir na investigação. Exames para diagnosticar hepatite autoimune, cirrose biliar primária, hemocromatose, etc, que podem também provocar aumento das enzimas hepáticas nas fases iniciais sem qualquer tipo de sintoma, devem ser solicitados sem pressa, caso a caso. Alguns especialistas recomendam que para pacientes saudáveis e assintomáticos uma conduta expectante é a melhor estratégia (Gastroenterology 1998;114:9); e que a biópsia hepática raramente influencia o tratamento (A M J Gastroenterol 2000;95:3206)

Indivíduos jovens, saudáveis e assintomáticos têm constituído a maioria dos casos aqui citados, e o clínico geral pode perfeitamente  conduzir tanto o diagnóstico quanto a orientação dos pacientes, reservando o encaminhamento a um especialista, apenas quando persistirem dúvidas.

Em 1990 pesquisadores japoneses já demonstraram que a cafeína inibe a carcinogênese hepática, provocada por agentes químicos em animais de experimentação. Em 2005 foram publicados dois estudos, referendados pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, demonstrando que pacientes com lesão hepática de diferentes etiologias apresentavam risco menor de elevação das enzimas hepáticas, quando consumiam café regularmente. Duas ou mais doses de café por dia foram relacionadas com menor índice de fibrose em pacientes com hepatite C (Hepatology 2010; 5:201).   Foi demonstrado que a ingestão regular de café está associada com diminuição dos índices gerais de mortalidade (N England J Med 2012;366:1891). Estudo prospectivo, coordenado por pesquisadores de Harvard e de Madrid, envolvendo 41.736 homens (profissionais da saúde) e 86.214 mulheres (enfermeiras), acompanhados durante dezoito e vinte quatro anos respectivamente, mostrou que o consumo regular de café diminuiu a mortalidade por doença cardiovascular (Ann Intern Med 2008;148: 904).  Metanálise envolvendo 457.922 indivíduos mostrou que o café diminui incidência de diabetes (Arch Intern Med 2009;169: 2053).

O efeito benéfico do café está relacionado ao café filtrado e não ao expresso ou  a outras bebidas cafeínadas (N Eng J Med 2012;366: 1891, J epatol 2012;57:1090).   Além da cafeína, algumas das 1000 substâncias identificadas no café estão também envolvidas nos seus efeitos benéficos. Os antioxidantes polifenois e os diperternos são, respectivamente, eficazes na síndrome metabólica e na prevenção do hepatocarcinoma (Hepatology 2010;51:201, J Nutrition 2012;142:690).

Estas evidências científicas demonstrando do efeito benéfico do café especialmente na doença gordurosa do fígado que já afeta 40% da população americana foram comentadas no artigo publicado no periódico de maior prestígio na gastroenterologia, com o título “Is it time to write a prescription for coffee?”, (Gastroenterology 2013; 144:670). È aconselhável incentivar o consumo de café para os pacientes com esteatose hepática, além das recomendações de dieta e exercícios para perder peso. Desde que a sua ingestão não provoque qualquer tipo de desconforto, o cafezinho está liberado, pois além do prazer da degustação, agora sabemos que ele está também protegendo o fígado de quem o consome.

Atendi meses atrás a uma senhora com quadro de hepatite tóxica. A paciente já apresentava fraqueza, inapetência e náuseas. Os exames mostraram grande aumento das enzimas hepáticas (ALT: 1070 U). Pesquisando detalhadamente seus hábitos de vida e excluídas todas as possíveis causas de hepatite, o que chamou a atenção foi a utilização de um chá chinês, que ela vinha consumindo nos últimos meses. Recomendada a suspensão da erva, as enzimas hepáticas foram pouco a pouco voltando ao normal.

Assim como aconteceu em meu consultório, podemos ver na literatura descrições de casos de hepatite tóxica causados por ervas de uso rotineiro, como aloe vera, boldo, losna, confrei, cava-cava, sene, valeriana, chá verde e outras (J bras gastroent 2010; 10:5). Hepatite tóxica por aloe vera foi descrita nos EUA (Ann Pharmocother 2007; 41: 1740), na Argentina (Gastroenterol Hepatol 2008; 31:436) e na Coréia (Coreano J Med Sci 2010; 25:492). Hepatite por germander, uma erva utilizada para emagrecimento e diminuição da glicemia e do colesterol, foi descrita na França e na Grécia (Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 507). É conhecida a intoxicação hepática por cogumelos tipo amanta plalloides (J Med 2002;176:39). Hepatite fulminante necessitando transplante hepático foi relacionada à ingestão de erva chinesa (Am J Gastroenterol1996; 91: 2647) e cava-cava (British Medical Journal 2001;322:139). As ervas medicinais chinesas são também responsáveis por muitos casos de insuficiência renal. Na Universidade de Bruxelas 43 pacientes com intoxicação pela ingestão desses chás tiveram indicação para transplante renal. Dos 39 transplantados, 18 tinham câncer nos rins e ureteres ocasionados pelas ervas (N Engl J Med 2000; 342: 1686).

O consumo de plantas medicinais, na maioria das vezes como automedicação, está aumentando em todo o mundo. Nos EUA o gasto com fitoterápicos saltou de US$1,8 bilhões em 1990 para US$5,1 bilhões em 1997. O mesmo ocorre na Europa, especialmente na Alemanha — a maior consumidora de ervas medicinais —, com cifra anual de US$3,5 bilhões  (J Hepatol 2009; 50: 13). Pesquisadores dos EUA e da Europa alertam que na composição de muitas dessas ervas foram encontrados contaminantes: metais pesados, efedrina, testosterona, butasona, sildenafil, etc (N Engl J Med 2002;347: 2073). Além da ausência de regulamentação e da falta de controle de qualidade, até mesmo em países desenvolvidos, esses produtos vendidos como naturais e supostamente inofensivos contêm substâncias bioativas, que podem ser venenosas ou tóxicas, dependendo da forma de uso e dosagem.  Felizmente no Brasil, em março de 2010, a Anvisa regulamentou o uso de plantas medicinais com fins terapêuticos, estipulando critérios rigorosos para a fabricação e comercialização. A Anvisa também disponibilizou em seu site informações e forma de preparo para cada grupo dessas plantas.

Foi também constatado seu benefício no câncer de cólon, por diminuir a incidência e o risco de morte nesses casos (Lancet 2007; 376: 1741). Os benefícios em relação ao câncer não param por aí. Pesquisadores ingleses avaliaram oito estudos, envolvendo 25.000 pacientes, com uso diário de aspirina, em baixa dose, acompanhados durante 4 a 8 anos. Veja o que foi constatado (BMJ 2010; 321:1183, Lancet 2011; 377:31):

-redução de 21% do risco de morte por câncer;

-redução de câncer do esôfago — observada a partir de 5 anos de uso;

-redução do risco de câncer do estômago e do cólon — significativa após 10 anos de uso.

Estes trabalhos não possibilitam ainda esclarecer em que idade e durante quanto tempo a aspirina deve ser recomendada. Também não se sabe qual grupo de indivíduos pode ser mais beneficiado com a sua utilização.

De acordo com o epidemiologista americano Eric J. Jacobs o uso diário de doses baixas de aspirina, para a prevenção de câncer e de doenças cardiovasculares, apresenta melhor relação custo-benefício que a dos exames para prevenção de câncer de mama e de próstata. O benefício é alcançado mesmo quando há necessidade de se associar inibidores de bomba protônica e de erradicação do H. pylori em pacientes com risco de hemorragia digestiva alta (Lancet 2011; 377:3). A possibilidade desta complicação tem sido relatada em 2 a 3% dos casos (BMJ 2000; 321:1183). Os pacientes idosos e aqueles com passado de úlcera gastroduodenal ou de hemorragia digestiva alta são os mais predispostos a estas complicações.

Ou seja, mesmo com todos os louros, a boa e velha senhora não é milagrosa e nem deve ser indicada indiscriminadamente para toda a população. A sua recomendação como prevenção deve, como sempre, ser avaliada caso a caso.

A surpreendente eficácia da aspirina na prevenção do câncer mereceu matéria de capa do Lancet, na edição de Janeiro 2011.

Estudo prospectivo randomizado, realizado por pesquisadores das universidades da Grécia e de Londres mostrou que as estatinas não prejudicam a função hepática. O estudo envolveu 437 pacientes, com aumento das enzimas hepáticas (ALT- TGP até 3 vezes o limite superior da normalidade). Divididos em dois grupos, os pacientes foram medicados com estatina e placebo, respectivamente.  Após três anos, os pacientes do grupo estatina tiveram normalização ou diminuição dos níveis de ALT, enquanto que no grupo placebo os níveis continuaram altos. O efeito benéfico cardiovascular da estatina foi mantido (Lancet 27 de novembro de 2010).

Vale registrar o comentário do prof. Barder, da Universidade de Oklahoma, publicado em editorial desta mesma edição do Lancet:

“Os testes de função hepática são irrelevantes, quando se pretende prescrever estatinas”.